EXAME MARCADO PARA___/___/____ÀS_____HORAS
NO DIA ANTERIOR AO EXAME: DIA___/___/____.
1) DIETA: Não comer frutas e/ou verduras que contenham sementes, nem tomar leite ou derivados na véspera. Suspender qualquer medicação a base de sulfato ferroso, usado para tratamento de anemia.
2) 14 HORAS: Tomar 4 comprimidos de Lacto-purga® (Bisacodil 5mg) via oral.
4) 17 HORAS: Misturar um frasco de Duphalac® (lactulose), com 800ml de suco de cor clara e tomar um copo a cada 20 minutos.
4) SE NAÚSEAS OU VÔMITOS: Tomar um comprimido sublingual de Vonau®(Nausedron) 8 mg.
5) INGESTÃO DE GRANDE QUANTIDADE DE LÍQUIDOS (água, sucos, chá, água de coco, refrigerantes) durante todo período após início do preparo.
NO DIA DO EXAME: DIA___/___/____.
1) JEJUM ABSOLUTO
2) 6:30 HORAS: Misturar um frasco de DUPHALAC em 800ml de suco de cor clara e tomar um copo a cada 20 minutos.
3) COMPARECER À CLÍNICA GASTRO SALUSTIANO: À partir das 8 horas da manhã ou no horário pré-estabelecido com a secretária.
IMPORTANTE
Caso faça uso de anticoagulantes como, Marevan®, Marcoumar®, ASS®, Dindevan®, Couomadin®, Plavix®, Plagrel®, Iscover®, Ticlid® ou similares, favor notificar o médico e enfermagem da clínica antes do início do exame.
TERMO DE CONSENTIMENTO: 
